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Date: 01/02/2018

Répondez aux questions à propos de la personne dont vous prenez soin.

Sexe

Date de naissance (JJ/MM/AA)
Age

Est-ce que la personne dont vous prenez soin arrive bien à s’exprimer?

Est-ce que la personne dont vous prenez soin arrive à marcher sans aide

Répondez aux questions à propos de la personne dont vous prenez soin.

Est-ce qu’il y a eu un diagnostic de syndrome pour la personne dont vous prenez soin?

If yes, please indicate which syndrome in 6a. and answer questions 6 to 9. If no, please move on to question 10

Autres

Quel mécanisme génétique provoque le syndrome chez la personne dont vous prenez soin?
Autres

A quel age est-ce que la personne dont vous prenez soin a été diagnostiquée ?

Par qui est-ce que la personne dont vous prenez soin a été diagnostiquée ?
Autres

Répondez aux questions à propos de la personne dont vous prenez soin.

Has the person you care for had any medical/health difficulties in the last six months? If yes, please give details

In the information sheet and consent form we informed you that we may need to contact your child’s/person you care for’s GP in order to clarify any information regarding your child’s health and diagnostic status (see consent form and information sheet for more information). If you have already indicated on the consent form that you are happy for us to do this, please complete the relevant details below:

Nom du médecin généraliste de votre enfant ou de la personne dont vous prenez soin:

Adresse du médecin

Numéro de téléphone du médecin

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Envoyez un courriel : wiki@waihonapedia.org

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Répondez aux questions à propos de la personne dont vous prenez soin.

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