| 1. | Heeft uw kind ooit een epileptische aanval gehad? | - Nee
- Ik weet dit niet zeker
- Ja
|
| De aanvallen ontstonden op de leeftijd van (laat leeg als U het niet meer weet) | jr |
| De aanvallen stopten op de leeftijd van (alleen invullen als het nu over is) | jr |
| Weet U wat voor soort aanvallen uw kind had | (ja, weet niet zeker, nee) |
| Wat voor soort aanvallen (meer antwoorden geven mogelijk) | - aanvallen als klein kind met voorover buigen en slaan met armen(infantiele spasmen)
- kortdurende (secondes) periodese van afwezig zijn (absences)
- "grote" (tonisch-clonische: met armen en benen slaan) aanvallen
- onwillekeurig bewegen
|
| anders, namelijk | |
| Weet U hoe vaak Uw kind aanvallen had | |
| Uw kind had/heeft aanvallen | - meerdere keren per dag
- eenmaal per dag
- meerdere keren per week
- wekelijks
- maandelijks
- enkele keren per jaar
- minder frequent
|
| Weet U op welk tijdstip van de dag de aanvallen optreden | |
| de aanvallen treden op | - alleen als mijn kind wakker is
- alleen wanneer mijn kind slaapt
- zowel tijdens slaap als wakker zijn
|
| Kreeg uw kind een therapie voor de aanvallen (uitgezonderd medicijnen) | |
| Welke therapie voor de aanvallen (meer antwoorden mogelijk) | - Stimuleren van de vagus zenuw (via een geïmplanteerd apparaatje)
- Dieet (meestal wordt ketogeen diet gebruikt)
|
| Anders, nl | |
| Kreeg uw kind medicijnen voor de epilepsie (meer antwoorden geven mogelijk) | Ja/weet niet zeker/Nee |
| weet U nog welke medicijnen | - Valproinezuur (Depakine)
- Carbamazepine (Tegretol)
- Oxcarbazepine (Trileptal)
- Lamotrigine (Lamictal)
- Fenytoine (Diphantoine)
- Levityracetam (Keppra)
- Vigabatrine (Sabril)
|
| Anders, nl | |
| Weet U hoe de medicijnen werkten op de aanvallen | Nee,Weet niet meer, Ja |
| Geen van de medicijnen werkte helemaal goed |
|
| Alle medicijnen die gegeven werden, werkten even goed | |
| Een medicijn werkte beter dan de anderen |
|
| Welk medicijn werkte beter en hoe |
|
| Worden de aanvallen bij Uw kind voorafgegaan door een gebeurtenis (bepaald gedrag; iets zien of horen etc) | |
| Welke bepaalde gebeurtenis, (meer antwoorden geven mogelijk) | - De aanvallen worden voorafgegaan door een speciaal gedrag
- Mijn kind gaat klagen over hoofdpijn voor een aanval
- Mijn kind klaagt over het zien van vreemde kleuren of dingen
- Mijn kind zegt bijzondere dingen te horen
- Mijn kind klaagt over buikpijn
|
| Andere gebeurtenis, nl | |
| Beschrijf, indien nodig, het speciale gedrag dat dat voorafgaat aan de aanvallen |
|
| Gebeuren de aanvallen bij Uw kind op speciale tijden | Ja/Weet niet/Nee |
| Indien aanvallen op speciale tijd, (meer antwoorden mogelijk) | - ’s ochtends
- ’s middags
- ’s avonds
- ’s nachts
|
| Indien de aanvallen worden voorafgegaan door een bepaalde gebeurtenis, (meer antwoorden geven mogelijk) | |
| Vlak voor of vlak na een gebeurtenis, nl | |
| Is er wel een of meer EEGs bij ue kind gemaakt | Ja/weet niet/ Nee |
| De leeftijd waarop een EEG werd gemaakt was | jr (meerdere) |
| Ik weet de leeftijd waarop een EEG gemaakt werd niet meer zeker | |
| Weet U wat het EEG liet zien | ja/ weet niet meer / nee |
| Het EEG liet afwijkingen zien ; indien u weet welke, graag hier aangeven | |
| 2. | Is er ooit een MRI hersenen gemaakt bij uw kind? | |
| De leeftijd waarop een MRI werd gemaakt was | jr(meerdere) |
| Ik weet de leeftijd waarop een MRI gemaakt werd niet meer zeker | |
| Weet U nog wat de MRI liet zien | - De MRI liet geen afwijkingen zien
- De MRI liet afwijkingen zien
|
| Indien afwijkingen welke, graag hier aangeven | |
