nr | vraag | keuze | Antwoord |
---|
1 | Kunt u zich, geheel zelfstandig aan- en uitkleden? | 1 | Ja, dat kan ik geheel zelfstandig zonder enige moeite |
| | 2 | Ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar wel met enige moeite |
| | 3 | Ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar met veel moeite |
| | 4 | Nee, dat kan ik niet zelfstandig, maar alleen met hulp van anderen |
2 | Kunt u, geheel zelfstandig, in en uit bed komen? | 1 | Ja, dat kan ik geheel zelfstandig zonder enige moeite |
| | 2 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar wel met enige moeite |
| | 3 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar met veel moeite |
| | 4 | Nee, dat kan ik niet zelfstandig, maar alleen met hulp van anderen |
3 | Kunt u, geheel zelfstandig, vanuit een stoel overeind komen? | 1 | Ja, dat kan ik geheel zelfstandig zonder enige moeite |
| | 2 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar wel met enige moeite |
| | 3 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar met veel moeite |
| | 4 | Nee, dat kan ik niet zelfstandig, maar alleen met hulp van anderen |
4 | Kunt u, geheel zelfstandig, uw gezicht en handen wassen? | 1 | Ja, dat kan ik geheel zelfstandig zonder enige moeite |
| | 2 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar wel met enige moeite |
| | 3 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar met veel moeite |
| | 4 | Nee, dat kan ik niet zelfstandig, maar alleen met hulp van anderen |
5 | Kunt u, geheel zelfstandig, uw hele lichaam wassen en afdrogen? | 1 | Ja, dat kan ik geheel zelfstandig zonder enige moeite |
| | 2 | Ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar wel met enige moeite |
| | 3 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar met veel moeite |
| | 4 | Nee, dat kan ik niet zelfstandig, maar alleen met hulp van anderen |
6 | Kunt u, geheel zelfstandig, van en naar het toilet gaan? | 1 | Ja, dat kan ik geheel zelfstandig zonder enige moeite |
| | 2 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar wel met enige moeite |
| | 3 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar met veel moeite |
| | 4 | Nee, dat kan ik niet zelfstandig, maar alleen met hulp van anderen |
7 | Kunt u, geheel zelfstandig, eten en drinken | 1 | Ja, dat kan ik geheel zelfstandig zonder enige moeite |
| | 2 | Ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar wel met enige moeite |
| | 3 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar met veel moeite |
| | 4 | Nee, dat kan ik niet zelfstandig, maar alleen met hulp van anderen |
8 | Kunt u, geheel zelfstandig, rond- lopen in huis (eventueel met stok)? | 1 | Ja, dat kan ik geheel zelfstandig zonder enige moeite |
| | 2 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar wel met enige moeite |
| | 3 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar met veel moeite |
| | 4 | Nee, dat kan ik niet zelfstandig, maar alleen met hulp van anderen |
9 | Kunt u, geheel zelfstandig, de trap op en aflopen? | 1 | Ja, dat kan ik geheel zelfstandig zonder enige moeite |
| | 2 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar wel met enige moeite |
| | 3 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar met veel moeite |
| | 4 | Nee, dat kan ik niet zelfstandig, maar alleen met hulp van anderen |
10 | Kunt u, geheel zelfstandig, buitenshuis rondlopen (eventueel met stok) | 1 | Ja, dat kan ik geheel zelfstandig zonder enige moeite |
| | 2 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar wel met enige moeite? |
| | 3 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar met veel moeite |
| | 4 | Nee, dat kan ik niet zelfstandig, maar alleen met hulp van anderen |
11 | Kunt u, geheel zelfstandig, uw voeten en teennagels verzorgen? | 1 | Ja, dat kan ik geheel zelfstandig zonder enige moeite |
| | 2 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar wel met enige moeite |
| | 3 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar met veel moeite |
| | 4 | Nee, dat kan ik niet zelfstandig, maar alleen met hulp van anderen |
12 | Kunt u, geheel zelfstandig, ontbijt of lunch klaarmaken? | 1 | Ja, dat kan ik geheel zelfstandig zonder enige moeite |
| | 2 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar wel met enige moeite |
| | 3 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar met veel moeite |
| | 4 | Nee, dat kan ik niet zelfstandig, maar alleen met hulp van anderen |
13 | Kunt u, geheel zelfstandig, warm eten klaarmaken? | 1 | Ja, dat kan ik geheel zelfstandig zonder enige moeite |
| | 2 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar wel met enige moeite |
| | 3 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar met veel moeite |
| | 4 | Nee, dat kan ik niet zelfstandig, maar alleen met hulp van anderen |
14 | Kunt u, geheel zelfstandig, “lichte” huishoudelijke werkzaamheden verrichten (bijv. stof afnemen of prullen opruimen)? | 1 | Ja, dat kan ik geheel zelfstandig zonder enige moeite |
| | 2 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar wel met enige moeite |
| | 3 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar met veel moeite |
| | 4 | Nee, dat kan ik niet zelfstandig, maar alleen met hulp van anderen |
15 | Kunt u, geheel zelfstandig, “zware” huishoudelijke werkzaamheden verrichten (bijv. dweilen, ramen lappen of stofzuigen)? | 1 | Ja, dat kan ik geheel zelfstandig zonder enige moeite |
| | 2 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar wel met enige moeite |
| | 3 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar met veel moeite |
| | 4 | Nee, dat kan ik niet zelfstandig, maar alleen met hulp van anderen |
16 | Kunt u, geheel zelfstandig, uw kleren wassen en strijken? | 1 | Ja, dat kan ik geheel zelfstandig zonder enige moeite |
| | 2 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar wel met enige moeite |
| | 3 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar met veel moeite |
| | 4 | Nee, dat kan ik niet zelfstandig, maar alleen met hulp van anderen |
17 | Kunt u, geheel zelfstandig, de bedden verschonen en / of opmaken? | 1 | Ja, dat kan ik geheel zelfstandig zonder enige moeite |
| | 2 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar wel met enige moeite |
| | 3 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar met veel moeite |
| | 4 | Nee, dat kan ik niet zelfstandig, maar alleen met hulp van anderen |
18 | Kunt u, geheel zelfstandig, de boodschappen doen? | 1 | Ja, dat kan ik geheel zelfstandig zonder enige moeite |
| | 2 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar wel met enige moeite |
| | 3 | ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar met veel moeite |
| | 4 | Nee, dat kan ik niet zelfstandig, maar alleen met hulp van anderen |